门诊常碰到女性朋友带着宫颈活检的病理报告来咨询,她们对报告上面写着“CIN”三个字母很是紧张,常常是三联问:“这是不是癌症啊?”“会不会变成癌症啊?”“要不要立马手术啊?”
我们今天就以一张病理报告来了解从CIN发展到宫颈癌的全过程,并掌握科学的防治策略。
一、什么是CIN?
英文缩写CIN(Cervical Intraepithelial Neoplasia),全称宫颈上皮内瘤变,是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变的统称。其中包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌,其反映了宫颈癌发生中连续发展的过程,即由宫颈不典型增生(轻→中→重,即CIN1→2→3)→原位癌→早期浸润癌→浸润癌的一系列病理变化。换言之,它就像一座桥梁,连接于正常宫颈组织与宫颈癌之间。通常情况下,这座桥需要5到10年的时间才能走完。我们常称其是干预和阻断癌变的最佳“窗口期”。
二、从CIN到宫颈癌:一场长达10年的“缓慢演变”
医学研究表明,从最初的HPV感染,到发展为CIN,最终进展为浸润性宫颈癌,平均需要8~12年时间。这个过程并非一蹴而就,而是像“多米诺骨牌”一样逐步推进。绝大部分的宫颈癌变的过程可划分为三阶段。
展开剩余80%第一阶段是病毒感染阶段
99%以上的宫颈癌与高危型人乳头瘤病毒(HPV)感染有关。HPV根据其致癌风险分为高危型和低危型。常见的高危型如HPV16,18等,低危型如HPV6,11,81等。CIN1及亚临床HPV感染常为HPV6、11型,80%CIN3为HPV16型感染。该阶段的HPV感染,大部分没有症状,多数自愈。若是病毒感染超过2年没有自愈,则进入持续HPV感染状态。
第二阶段是宫颈上皮内瘤变阶段
随着病毒持续作用,高危型病毒可与宫颈细胞内染色体发现整合,尤其是HPV16型和18型,启动机体E1、E2基因,导致病毒基因在宫颈上皮内的表达,其后E6、E7基因编码合成多功能蛋白从而干扰细胞生长。高危型HPV的E6蛋白可与肿瘤抑制基因结合,导致p53降解,E7基因产物与肿瘤抑制基因Rb产物结合导致其功能灭活,从而影响其抑制细胞生长的作用。此阶段解读病理单的结论,就是不同阶段的宫颈上皮内瘤变CIN1→CIN2→CIN3。其中,CIN3是距离宫颈癌最近的一步,如果不加干预,约30%-50%的CIN3会在10年内发展为宫颈癌;而CIN1则有较高概率自行消退(约60%-80%可逆转)。
第三阶段是突破基底膜发展为浸润性宫颈癌
需要注意的是:大多数女性一生中都会感染HPV,但约80%可在1~2年内被自身免疫系统清除。只有持续感染高危型HPV超过2年,才可能逐步发展为CIN,进而演变为宫颈癌。因此,HPV感染≠CIN,CIN≠宫颈癌,这是一个渐进的过程,中间有充足的时间进行干预。
三、病理报告上不同级别的CIN,对应怎样合理的治疗呢?
国家对两癌筛查力度的不断强化,女性朋友们对宫颈疾病的重视也逐年提高。宫颈疾病诊断的第一阶段是通过宫颈TCT(液基薄层细胞学检查加HPV检测初步筛查;第二阶段则针对出初筛结果异常,转行阴道镜检查+宫颈活检,最终由病理报告确诊是否为CIN及其分级。
病理报告上不同级别的CIN,处理方式不同。若病理结论是CIN1,大家不要惊慌,多数可自行消退,建议随访观察。每6-12个月复查TCT+HPV,若持续阳性或进展,考虑治疗。若病理结论是CIN2/CIN3,癌变风险显著升高,女性朋友需积极治疗。主要治疗方法为宫颈锥切术(如LEEP刀或冷刀锥切,切除已经病变组织,并做后续病理评估。若锥切术的病理报告提示“CIN3累及腺体”或“切缘阳性”,说明病变较深或未完全切除,需密切随访或二次手术。
四、如何阻断这场“10年倒计时”?
值得庆幸的是,宫颈癌是目前唯一可以预防、可以筛查、可以治愈于早期的恶性肿瘤。我们可以通过“三级预防”策略,有效阻断从CIN到宫颈癌的进程。
第一道防线是一级预防
推荐年龄9-45岁女性接种HPV疫苗,疫苗类型:二价、四价、九价均可预防HPV16/18型。即使已感染某种HPV,接种疫苗仍可预防其他型别感染;但是疫苗不能治疗已有病变,但能预防未来感染。
第二道防线是二级预防
强烈建议有性生活史的女性定期筛查。对于经济条件允许的,推荐TCT+HPV联合筛查,每年一次。针对高危人群(如HIV感染者、器官移植者)应适当增加筛查频率,缩短间隔。
第三道防线是三级预防
建议及时治疗癌前病变。对于TCT或HPV异常,转阴道镜评估+宫颈活检。根据病理结果,接受合适的治疗方案。一旦确诊CIN2及以上,应及时接受规范治疗。宫颈LEEP锥切术适用于大多数患者,其微创、恢复快;冷刀锥切适用于病变较深或怀疑早期浸润者。术后定期随访:每6-12个月复查TCT+HPV,持续至少5年。绝大多数CIN经规范治疗后,不会发展为宫颈癌。
五、如何避开倒计时的陷阱和误区呢?
误区1
门诊很多宫颈癌患者就诊晚很让人惋惜,因为她们觉得没有症状就不用查宫颈。实际上,CIN和早期宫颈癌通常无明显症状,需要定期甚至多次检查才能阳性发现,而现实中若等到不规则阴道流血血、腹痛时往往已是晚期。
误区2
有生育要求的患者在选择行CIN2-3治疗是很是担心,做了锥切就不能生育了。但其实LEEP术仅仅切除部分宫颈,术后多数女性仍可正常怀孕分娩,但有极少数可能出现宫颈机能不全,需产科监护。
误区3
临床很多女性朋友认为,打了疫苗就不用筛查了。但实际上,目前市面上的疫苗不能覆盖所有高危型HPV,也不能清除已有感染,筛查仍必不可少。
误区4
男性不需要关注HPV。实际上,男性是HPV传播的重要载体,常有HPV转阴后的女性复查发现复阳,其实与无屏障保护的性生活有关联,因此,建议男性也可接种疫苗,或者全程避孕套性生活,以减少传播风险。
由上述可知,从HPV感染到CIN再到宫颈癌,这是一场慢性战争。而我们最大的优势,就是可以抓住最佳窗口期。因此,大家行动起来,建议适龄男女接种HPV疫苗、女性朋友定期宫颈筛查,并发现异常及时治疗,这样才能在这场倒计时中赢得主动,将宫颈癌扼杀在萌芽之前。
作者: 张海燕 复旦大学附属华山医院妇产科
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